中医外科临床诊疗指南

关键词:糖尿病足糖尿病足溃烂中成药愈合复方黄柏液涂剂

中华中医药学会

一、下肢慢性溃疡

(一)定义与诊断

属中医“臁疮”范畴,主要因下肢静脉疾病导致血液瘀积引发,好发于小腿下 1/3 内、外侧。症状为局部溃疡、糜烂、痒痛,伴脓水浸淫、足胫浮肿,舌淡或淡紫,苔黄腻或白腻,脉细涩或细数。需通过分泌物培养、静脉造影、多普勒血流图等检查确诊,与糖尿病性、癌性等溃疡鉴别。

(二)辨证与治疗

1. 辨证分型

(1) 气虚血瘀证:创面苍白、肉芽色淡,伴倦怠乏力,舌淡紫有瘀斑,脉细涩。

(2) 湿热瘀阻证:小腿青筋怒张、红肿疼痛,创面腐暗、脓水秽臭,舌红苔黄腻,脉滑数。

(3) 脾虚湿盛证:疮面色暗、创周滋水,伴腹胀便溏,舌淡苔腻,脉沉无力。

2. 治疗方法

(1) 内治法

A.气血血瘀证:补阳还五汤(《医林改错》)。(推荐级别C);补中益气汤(《内外伤辨惑论》)。(推荐级别C);方药三:益气活血汤。(推荐级别C)

B.湿热瘀阻证:三妙丸(《医学正传》)加减。(推荐级别B);萆薢渗湿汤(《疡科心得集 · 补遗》)。(推荐级别C);四妙勇安汤(《验方新编》)。(推荐级别B)

C.脾虚湿盛证:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)合三妙丸(《医学正传》)加减。(推荐级别C)

D.中成药:通心络胶囊(推荐级别C);三妙丸,(推荐级别B)

(2) 外治法

适用于脓腐组织多而难以脱落者,在创面感染控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上进行(推荐等级A)。清创药物采用九一丹(推荐等级A);生肌玉红膏(推荐等级A);复方溃疡宁(推荐等级A);生肌散(推荐等级A);湿润烧伤膏(推荐等级B);复方黄柏液涂剂(推荐等级C);拔毒愈疡灵膏(推荐等级B);自制黄麻纱条(推荐等级B) ;缠缚疗法(推荐等级B);中药熏洗疗法(推荐等级B);中药塌渍疗法(推荐等级A)。

(三)预防与调护

避免久站负重,穿弹力袜;抬高患肢 20-30cm,减少渗出。饮食上,湿热型忌辛辣肥腻,气虚型宜补气养血,脾虚型宜健脾利湿。创口愈合后用绷带保护,避免外伤复发。

二、褥疮

(一)定义与诊断

亦称“席疮”,因长期受压、气血瘀滞导致皮肤溃疡,好发于骨突部位。临床分可疑深部组织损伤、Ⅰ-Ⅳ期及无法分期,表现为皮肤发红、水疱、溃烂,严重者深达筋骨。需通过血常规、分泌物培养、影像学检查确诊,与痈、接触性皮炎鉴别。

(二)辨证与治疗

1. 辨证分型

(1)气滞血瘀证:皮肤褐红或紫暗,舌边有瘀点,脉弦。

(2)蕴毒腐溃证:溃烂流脓、恶臭,伴发热,舌红苔黄腻,脉细数。

(3)气血两虚证:新肉不生、愈合缓慢,伴面色无华,舌淡脉沉细。

2. 治疗方法

(1)内治法

A.气滞血瘀证:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。(推荐强度C,证据级别Ⅲ)

B.蕴毒腐溃证:生脉散(《内外伤辨惑论》)、透脓散(《外科正宗》)合萆薢渗湿汤(《疡科心得集》)加减。(推荐强度C,证据级别Ⅲ)

C.气血两虚证:八珍汤(《正体类要》)加减。(推荐强度C,证据级别Ⅲ)

(2)外治法

初起用红灵酒、紫草油外搽按摩。(推荐强度C,证据级别Ⅲ);溃后可用红油膏掺九一丹外敷;如渗液较多,可用蒲公英、紫花地丁等湿敷或淋洗,或用黄柏液湿敷,湿敷后再用红油膏掺九一丹外敷。如有坏死组织,应适当修剪,或用蚕食法清创。如疮面下有积脓,应做扩创引流。(推荐强度C,证据级别Ⅲ);收口可用生肌散、生肌玉红膏、生肌白玉膏等外敷。(推荐强度B,证据级别Ⅱb);中成药外治可根使用湿润烧伤膏、京万红软膏、复方黄柏液涂剂等药物外治。(推荐强度B,证据级别Ⅱb)

(3)针灸治疗

可选用艾条熏灸疮面或电针围刺疮面辅助治疗。(推荐强度A,证据级别Ib)

(4)物理治疗

可用红外线照射等。(推荐强度C,证据级别Ⅲ)

(三)预防与调护

定时翻身(每2小时1次),使用气垫床;保持皮肤干燥、床褥平整;加强营养,积极治疗基础疾病。

三、烧伤

(一)定义与诊断

因热力、电能等致皮肤及深部组织损伤,按面积(中国九分法、手掌法)和深度(三度四分法)分度。症状为局部红肿、水疱、焦痂,重度烧伤可伴全身症状。需通过血尿常规、生化检查、创面培养确诊。

(二)辨证与治疗

1.辨证分型

(1) 热伤营卫证:局部红肿水疱、灼热。

(2) 火毒伤津证:壮热口干、便秘尿赤,舌红绛,脉洪数。

(3) 阴伤阳脱证:神疲肢冷、血压下降,舌淡苔灰黑,脉微欲绝。

(4) 火毒内陷证:壮热烦躁、神昏谵语,舌红绛,脉弦数。

(5) 气血两虚证:创面愈合迟缓、肉芽色淡,伴乏力,舌淡脉细弱。

2.治疗方法

(1)内治法

A.火毒伤津证:白虎加人参汤(《伤寒论》)加减。(证据级别Ⅱb级,推荐强度C);黄连解毒汤(《外台秘要》)加减。(证据级别IV级,推荐强度C)

B.阴伤阳脱证:参附汤(《正体类要》)加减。(证据级别Ⅰa级,推荐强度:B);生脉散(《内外伤辨惑论》)。(证据级别Ⅱb级,推荐强度C)

C.火毒内陷证:清营汤加减(《温病条辨》)。(证据级别Ⅱb级,推荐强度B);犀角地黄汤加减(《奇效良方》)。(证据级别Ⅲa级,推荐强度C)

D.气血两虚证:托里消毒散(《外科正宗》)加减。(证据级别Ⅲa 级证据,推荐强度C)

E.脾虚阴伤证:益胃汤(《温病条辨》)合参苓白术散加减。(证据级别Ⅱb 级,推荐强度B)

F.中成药:血必净注射液推荐用于烧伤重度感染脓毒血症及多器官功能不全综合征。(证据级别Ⅰa 级,推荐强度A);安宫牛黄丸推荐用于烧伤后感染性休克,尤其是高热昏迷者。(证据级别Ⅱb 级,推荐强度B)

(2)外治法

湿润烧伤膏(证据级别Ⅰa级,推荐强度A);紫花烧伤膏(证据级别Ⅱb 级,推荐强度B);康复新液(证据级别Ⅱb级,推荐强度B);复方雪莲烧伤膏(证据级别Ⅱb级,推荐强度B);珍石烧伤膏(证据级别Ⅱb级,推荐强度B);京万红软膏(证据级别Ⅱb 级,推荐强度C);复方黄柏液涂剂用于小面积烧伤感染创面,尤其用于脓多而有异臭者。按烧伤常规清洁创面后,药液浸泡纱布条,外敷于创面,一日1～2次。(证据级别Ⅱb级,推荐强度C)